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行政复议申请书

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添加时间:2017年08月13日

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发布时间:2016年07月5日 来源:省政府法制办

  申请人:姓名、性别、年龄、职业、地址(法人或者其他组织的名称、地址、法定代表人的姓名、职务。)

  被申请人:名称、地址、法定代表人姓名、职务。

  申请人因不服被申请人______________________________日作出的__________具体行政行为,向__________机关提出复议申请,要求__________

 事实及理由:

 

 

此致

(受理复议申请的行政机关)

  

申请人:(签名或盖章)   

                                  年  月  日        

 

附:1.申请书副本__________份;

  2.证据__________份。